Leczenie choroby Hashimoto: leki i suplementacja

W obecnej chwili nie dysponujemy skutecznymi środkami, które by na trwale wyleczyły chorobę Hashimoto. Stosowanie leków jak glikokortykosterydy czy leki immunosupresyjnych jest nieskuteczne i tym samym nie jest polecane. Możliwe jest leczenie jedynie objawów choroby, w tym niedoczynności tarczycy. Zapalenie tarczycy autoimmunizacyjne Hashimoto jest chorobą przewlekłą i  najczęstszą przyczyną trwałej i nieodwracalnej niedoczynności tarczycy. Jednakże choroba Hashimoto może występować również u osób z nie zaburzoną jeszcze funkcją tarczycy lub w początkowej fazie nawet indukować przejściową nadczynność tarczycy (hashitoxicosis). Większość pacjentów wymaga stałego leczenia substytucyjnego w fazie dopiero niedoczynności tarczycy. U osób bez cech niedoczynności nie ma często wskazań do wdrożenia leczenia farmakologicznego (1). 

Wiele towarzystw endokrynologicznych zaleca podjęcie leczenia dopiero na etapie jawnej niedoczynności tarczycy, gdy  TSH przekracza 10 mIU/l lub dochodzi do obniżenia poziomu wolnych hormonów tarczycy FT3, FT4 albo obecności typowych objawów klinicznych wskazujących na niedoczynność tarczycy. W stadium subklinicznej niedoczynności tarczycy (stan, w którym stężenie FT3 i FT4 w surowicy krwi jest prawidłowe, natomiast stężenie TSH jest nieznacznie podwyższone)  wprowadza się substytucję hormonem tarczycy u młodych kobiet planujących ciążę, obowiązkowo w ciąży, u osób obojga płci przejawiających problemy z płodnością wcześniej również u osób z współistniejącą cukrzycą czy zaburzeniami lipidowymi.

O podjęciu wczesnego leczenie hormonami tarczycy decyduje jednak obecność uciążliwych dla pacjenta objawów klinicznych jak: suchość skóry czy uporczywe zmiany skórne przypominające egzemę, znaczna senność, zmęczenie, osłabienie, nieuzasadniony przyzwyczajeniami żywieniowymi przyrost masy ciała, niedokrwistość, zaburzenia miesiączkowania. W przypadku ich występowania endokrynolog wprowadza leczenie znacznie wcześniej, nawet przy wartości TSH mieszczących się w granicach normy. Przy podjęciu decyzji o rozpoczęciu leczenia należy również uwzględnić  wiek pacjenta i jego dotychczasowy stan zdrowia. U osób młodych, szczególnie u kobiet w wieku rozrodczym leczenie wprowadza się znacznie wcześniej, natomiast u osób po 65 roku życia, obciążonych kardiologicznie można przyjąć postawę wyczekującą i wdrożyć leczenie dopiero na etapie jawnej niedoczynności tarczycy. W starszym wieku nieznacznie podwyższenie stężenia TSH wiąże się nawet ze zmniejszoną śmiertelnością(2). 

Leczenie farmakologiczne

Lekiem z wyboru w przypadku rozpoznania niedoczynności tarczycy jest lewotyroksyna (substytucyjna tyroksyna). W Polsce preparat ten dostępny jest pod nazwą Euthyrox, Letrox, Eltroxin. Ważnym jest, żeby samodzielnie nie zmieniać jednego preparatu na drugi lub stosować je zamiennie, bo może to być przyczyną przejściowych wahań wyrównania tarczycowego (każdy z tych preparatów może zawierać inne składniki dodatkowe, co wpływa na ich wchłanianie z przewodu pokarmowego).

Nie zaleca się rutynowego stosowania preparatów złożonych zawierających lewotyroksynę (T4) i liotyroninę (T3) (NovoThyral). Stosowanie samej tyroksyny jest bezpieczniejsze, a tyroksyna w krwiobiegu ulega konwersji do trójjodotyroniny.  W Polsce preparaty czystej liotyroniny nie są dostępne. Czasem osoby z niedoczynnością tarczycy nie osiągając w pełni eliminacji uciążliwych objawów sięgają samodzielnie po preparaty zawierające w składzie liotyroninę lub sprowadzją z zagranicy czystę liotyroninę (T3). Należy podkreślić, że takie leczenie na własną rękę może skutkować poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi  i nawet doprowadzić do stanu zagrożenia życia pod postacią groźnych arytmii serca.

Istnieje natomiast mała grupa pacjentów, które mają niedobór enzymu dejodynazy i prezentują zaburzoną konwersję T4 do T3. U takich osób mimo stosowania wysokich dawek L-tyroksyny, prawidłowego poziomu TSH i FT4 występuje niskie stężenie FT3 oraz utrzymują się uporczywe objawy niedoczynności tarczycy. Tylko w takich wypadkach podejmuje się próbę leczenie złożonym preparatem T4 i T3 starannie  jednak dobierając dawkę leku i proporcję T4/T3. Należy zwrócić uwagę, że dostępne preparatu NovoThyral 75 czy 100 zawierają nie fizjologiczną proporcję T4/T3 więc często prowadzi się terapię łączoną z preparatami L-tyroksyny. Pacjenci wymagający tego typu niestandardowego leczenia wymagają ścisłej opieki lekarza endokrynologa.

 Zazwyczaj leczenie farmakologiczne L-tyroksyną należy stosować przez całe życie. Lek przyjmuje się zwykle raz na dobę, na czczo, minimum pół godziny przed posiłkiem. Dopuszczalne jest przyjmowanie leku przed snem, u pacjentów zażywających wiele leków na czczo a także u osób mających problem z jego właściwym przyjmowaniem w godzinach porannych. Należy jednak pamiętać, że w tym wypadku lek powinien być zażyty minimum 3 h po ostatnim posiłku. 

Dawka leku jest zwykle ustalana indywidualnie przez lekarza w zależności od wieku, wyjściowego stopnia niedoczynności tarczycy.  W przypadku osób dorosłych pełna dawka substytucyjna zazwyczaj wynosi ona 1,6-1,7 µg/kg masy ciała/dobę. Osobom starszym poleca się z kolei przyjmować mniejsze dawki leków ( do ok. 1,0 µg/kg masy ciała/dobę). Jednak nie wszyscy pacjenci wymagają pełnej dawki substytucyjnej. Proces autoimmunologiczny w chorobie Hashimoto przebiega w różnym tempie u różnych pacjentów i często przez okres kilku lat po rozpoznaniu choroby wystarczające jest stosowanie mniejszych dawek leku. Terapię rozpocząć należy od małej dawki (25–50 µg/dobę), którą następnie stopniowo zwiększa się około co 2-4 tygodnie, tak  aby osiągnąć dawkę optymalną w ciągu około 3 miesięcy. U części chorych (osób w wieku podeszłym i pacjentów z chorobami serca) czas osiągnięcia dawki optymalnej może być nieco dłuższy, za to bezpieczniejszy dla pacjenta (1, 3).

Monitorowanie skuteczności leczenia

Kontrolne badania laboratoryjne, w celu monitorowania skuteczności leczenia należy wykonać po około 4-6 tygodniach od ostatniej zmiany dawki leków. Po ustaleniu dawki terapeutycznej lekarz ocenia ponownie stężenie TSH po kilku miesiącach, a następnie badania należy wykonywać  systematycznie co 6-12 miesięcy lub w sytuacji pogorszenia stanu Twojego zdrowia albo rozpoczęcia leczenie innymi lekami w tym antykoncepcyjnymi. Po wykonaniu badań, jeśli zachodzi taka potrzeba należy dawkę leku skorygować, tak, aby stężenie TSH mieściło się w zakresie normy i skutkowało to dobrym samopoczuciem pacjenta (dokładny zakres normy zależy jednak od wieku i stanu fizjologicznego pacjenta).

Kiedy jest konieczne zwiększenie dawki leków?

W niektórych wypadkach może zaistnieć konieczność zwiększenia zalecanej dawki leków (pod kontrolą TSH). Zwiększenie dawki leków może być konieczne w następujących przypadkach:

1) Zaburzenia wchłaniania leku spowodowane np. zapaleniem błony śluzowej przewodu pokarmowego.

2) Przyjmowanie innych leków ograniczających wchłanianie lewotyroksyny (np. preparaty glinu, wapnia, związki żelaza).

3) Stosowanie terapii hormonalnej lub doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny.

4) Ciąża

Należy jednak pamiętać, że dawkę leków można zwiększać jedynie pod kontrolą lekarza wykonując uprzednio badania oznaczające stężenie hormonów tarczycy oraz TSH (1).

Dlaczego mimo prawidłowych wyników TSH nie czuję się nadal dobrze?

Około 10 % pacjentów mimo osiągnięcia prawidłowych wyników TSH a nawet Ft3, Ft4 nie czuje się w pełni dobrze. Nadal mają zaburzenia nastroju, zaburzenia snu, problemy skórne czy z masą ciała. 

Przyczyn tego stanu jest kilka. Po pierwsze trzeba zawsze wykluczyć jakąś inną przyczynę zdrowotną, często inną chorobę autoimmunologiczną, depresję, okres klimakterium. Po drugie każdy ma swój indywidualny set-point dla TSH. 

Jedna osoba będzie się czuła bardzo dobrze mając TSH nawet nieznacznie poniżej normy, inne natomiast dobrze tolerują TSH około 2 mIU/ml.

Po trzecie podawanie L-tyroksyny jest egzogenne i nie do końca fizjologiczne. W sztucznym uzupełnianiu L-tyroksyny nie zawsze da się odtworzyć prawidłową proporcję T4/T3 wobec tego czasem ta grupa pacjentów może odnieść korzyści z łączonego leczenie T4 i T3, dobierając odpowiednie proporcje tych preparatów w gabinetach specjalistycznych.

Suplementacja selenem

Tarczyca jest narządem, dla którego odpowiedniego funkcjonowania ważne jest odpowiednie zaopatrzenie w między innymi w selen. Za prawidłową syntezę i metabolizm hormonów tarczycy odpowiadają selenoproteiny. Natomiast potrzeba suplementacji selenu w chorobach tarczycy jest nadal niejasna, aczkolwiek może być korzystna. 

W subklinicznej niedoczynności tarczycy na podłożu choroby Hashimoto nieleczonej jeszcze farmakologicznie uzyskiwano częściej samoistny powrót do prawidłowych wartości TSH i spadku poziomu  przeciwciał ATPO u osób pobierających przez kilka miesięcy selen. Należy jednak podkreślić, że w przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy (nieznaczny wzrost TSH) do powrotu do wartości prawidłowych dochodzi u ok 20 % pacjentów, ale według części badań klinicznych i obserwacyjnych częściej u tych otrzymujących w tym czasie selen. Wydaje się, że efekt jest znacznie korzystniejszy na obszarach niedoboru selenu w diecie (4). 

Co i jak suplementować w Hashimoto?

Dowiedz się jak prawidłowo i zgodnie z zasadami dietetyki zaplanować swoją suplementację w Hashimoto oraz niedoczynności tarczycy. Poznaj protokół suplementacyjny Thyroset z inteligentnym połączeniem witamin, minerałów i kwasów omega-3.

Literatura

1. Gajewski P, Szczeklik A. Interna Szczeklika 2018. Kraków: Wydaw. Medycyna Praktyczna, 2018. 
2. Rogala N, Zdrojowy-Wełna A, Zatońska K, Bednarek-Tupikowska G. Postępowanie w subklinicznej niedoczynności tarczycy u dorosłych. Family Medicine & Primary Care Review 2015; 17(1): 55-59.
3. Liskowska M. Leczenie chorób tarczycy. Praca poglądowa w ramach specjalizacji z farmacji aptecznej. Uniwersytet Medyczny w Łodzi. Łódź, 2018.
4. Pirola I, Gandossi E, Agosti B, et al. Selenium supplementation could restore euthyroidism in subclinical hypothyroid patients with autoimmune thyroiditis. Endokrynol Pol. 2016;67(6):567-571. doi: 10.5603/EP.2016.0064.

O autorze Anita Rogowicz-Frontczak

dr n. med.

Diabetolog, endokrynolog, specjalista chorób wewnętrznych. Adiunkt w Klinice Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Autorka licznych publikacji naukowych w dziedzinie diabetologii i endokrynologii.

UDOSTĘPNIJ ARTYKUŁ

udostępnij na facebook-u