Choroba Gravesa-Basedowa: objawy, dieta i leczenie

Do najpowszechniejszych chorób autoimmunologicznych tarczycy oprócz choroby Hashimoto należy także choroba Gravesa-Basedowa. Choroba ta jest także najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy. Antygenem w chorobie Gravesa-Basedowa jest receptor TSH. Pobudzenie tego receptora przez przeciwciała anty-TSHR powoduje zwiększenie syntezy hormonów tarczycy (tyroksyny (T3) i trijodotyroniny (T4)) i w konsekwencji doprowadza do nadczynności tego gruczołu. 

Poza nadczynnością choroba ta charakteryzuje się występowaniem wola tarczycowego oraz możliwymi objawami pozatarczycowymi takimi jak orbitopatia (zespół objawów ocznych wywołanych zapaleniem tkanek oczodołu), dermopatia tarczycowa (objawy autoimmunologicznego zapalenia skóry, obrzęk przedgoleniowy) i akropachia tarczycowa (pogrubiałe i zaokrąglone paliczki rąk). 

Czynniki ryzyka rozwoju choroby Gravesa-Basedowa

Niektóre z czynników mogą pobudzać odpowiedź immunologiczną typową dla występowania choroby Gravesa-Basedowa. Czynniki te podzielić można na genetyczne i środowiskowe. Współcześnie przyjmuje się, że do wystąpienia choroby Gravesa-Basedowa niezbędne jest współistnienie czynników genetycznych i środowiskowych. 

W przypadku choroby Gravesa-Basedowa obserwuje się silną predyspozycję rodzinną do rozwoju tej choroby. Szacuje się, że około 15% pacjentów z tą jednostką chorobową ma bliskich krewnych z tą samą chorobą, a u około połowy krewnych stwierdza się krążące przeciwciała przeciwtarczycowe. Z kolei do czynników środowiskowych, które mogą przyczyniać się do występowania tego schorzenia zaliczają się:

• ciąża i okres poporodowy (zwłaszcza u osób z predyspozycją genetyczną)
• nadmierna podaż jodu w diecie
• niedobór selenu w organizmie
• leczenie radioaktywnym jodem
• przyjmowanie niektórych leków (np. interferon α stosowany m.in. u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C oraz przeciwciała monoklonalne stosowane m.in. w leczeniu twardziny układowej)
• niektóre zakażenia wirusowe (enterowirusy, retrowirusy, herpeswirusy, wirus grypy typu B, wirus Epsteina-Barr) i bakteryjne (np. Yersinia enterocolitica) 
• palenie papierosów
• stres (1)

Objawy choroby Gravesa-Basedowa

Typowo choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Charakteryzuje się różnorodnym obrazem klinicznym, na który składają się: objawy ze strony tarczycy, tkanek oczodołu, a niekiedy również skóry oraz paliczków rąk i stóp. 

Sama nadczynność tarczycy zwykle objawia się spadkiem masy ciała, osłabieniem i nietolerancją ciepła. Ponadto występować mogą zmiany w układzie nerwowym, takie jak: niepokój, drażliwość, pobudzenie, trudności w skupieniu uwagi, bezsenność. Towarzyszyć im mogą: wzmożona potliwość i nadmierne ocieplenie skóry. Dodatkowo chorzy skarżą się na łatwo wypadające, cienkie i łamliwe włosy i łamliwe paznokcie. Niekiedy występować może powiększenie obwodu szyi i duszność spowodowana uciskiem i zwężeniem światła tchawicy przez powiększoną tarczycę. Zmiany w układzie krążenia obejmują natomiast: kołatanie serca, nadciśnienie tętnicze i objawy przypominające niewydolności serca. Ze strony przewodu pokarmowego chory zgłasza najczęściej częste wypróżnienia lub biegunki. Występować mogą również zmiany w układzie rozrodczym, spadek libido, rzadkie miesiączki lub wyjątkowo brak miesiączki, zaburzenia płodności.

Orbitopatia

Orbitopatia tarczycowa jest główną pozatarczycową manifestacją choroby Gravesa-Basedowa. Jest ona również warunkiem niezbędnym do rozpoznania tej choroby. Szacuje się, że zmiany oczne mogą występować nawet u około 25% pacjentów. Szczyt zapadalności przypada najczęściej na wiek 40-60 lat. W przypadku wystąpienia tej dolegliwości chorzy skarżą się zazwyczaj na ból gałek ocznych, pieczenie, łzawienie, zmniejszenie ostrości wzroku, uczucie piasku pod powiekami, światłowstręt i podwójne widzenie. W przeprowadzonych badaniach lekarz z kolei stwierdzić może wytrzeszcz, obrzęk powiek i tkanek okołooczodołowych, zaczerwienienie spojówek i ograniczenie ruchomości gałek ocznych. Niestety orbitopatia może wiązać się z zagrożeniem utraty wzroku. Jednak do sytuacji tej dochodzi zazwyczaj rzadko, zwykle w przypadku wystąpienia owrzodzenia rogówki z powodu niedomykalności powiek oraz w razie ucisku na nerw wzrokowy. Wystąpienie orbitopatii w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa tłumaczy się występowaniem wspólnego autoantygenu znajdującego się w tarczycy i tkankach pozagałkowych. 

Jak diagnozuje się chorobę Gravesa-Basedowa?

Rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa opiera się na badaniu klinicznym i stwierdzeniu typowych dla niej objawów. W diagnostyce choroby zastosowanie także mają badania dodatkowe: oznaczenie przeciwciał anty-TSHR (przeciwciała przeciwko receptorowi dla tyreotropiny), stężenia hormonów fT3, fT4 i TSH (zwykle wystarczy oznaczenie TSH i fT4 a jeśli wynik jest prawidłowy należy również  oznaczyć stężenie fT4), a także wykonanie badania USG i scyntygrafii tarczycy (zwana inaczej izotopowym badaniem tarczycy; pozwala określić stan tarczycy o zróżnicowanie tkanek). Najbardziej efektywne jest oznaczenie przeciwciał anty-TSHR. Ich dodatnie miano potwierdza rozpoznanie choroby. Należy jednak pamiętać, że w początkowej fazie choroby przeciwciała mogą być ujemne. Oprócz wzrostu stężenia anty-TSHR, w badaniach laboratoryjnych obserwuje się zmniejszone stężenie TSH w surowicy oraz zwiększone (rzadziej prawidłowe) stężenia wolnych hormonów tarczycy. Warto zauważyć, że większy wzrost stężenia fT3 w stosunku do wzrostu poziomu fT4 jest  zwykle sygnałem niekorzystnym świadczącym o gorszej odpowiedzi na stosowane do tej pory leczenie. Należy również pamiętać, że w fazie remisji choroby wyniki badań hormonalnych są zazwyczaj prawidłowe.

Leczenie choroby Gravesa-Basedowa

Nie ma skutecznego leczenia przyczynowego choroby Gravesa-Basedowa. Leczy się jedynie objaw choroby: nadczynność tarczycy i orbitopatię. Istnieją trzy alternatywne metody leczenia nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa: leczenie farmakologiczne, leczenie radioaktywnym jodem 131I oraz leczenie operacyjne. W Europie jako leczenie pierwszego wyboru zaleca się stosowanie leczenia farmakologicznego. Lekami z wyboru w leczeniu nadczynności tarczycy są tiamazol oraz niedostępny w Polsce karbimazol (2,3).

Dieta w chorobie Gravesa-Basedowa

Niezbędnym elementem terapii choroby Gravesa-Basedowa powinna być odpowiednio dobrana dieta. Z uwagi na przyśpieszenie przemiany materii oraz spadek masy ciała, które często towarzyszą tej chorobie, pacjentom zaleca się dietę o zwiększonej wartości energetycznej. 

W diecie należy również zwiększyć spożycie białka, które powinno być dostarczane głównie z takich produktów jak: chude mięso (kurczak, indyk, królik), ryby morskie, chudy nabiał i jaja. Ponadto pacjenci powinni spożywać głównie zdrowe tłuszcze zawarte w awokado, orzechach, olejach roślinnych i tłustych rybach morskich. Spośród produktów zbożowych należy wybierać te pełnoziarniste, takie jak pieczywo razowe i graham, grube kasze, ryż brązowy. Należy również zadbać o odpowiednie spożycie świeżych warzyw i owoców, przy czym spożycie warzyw powinno przeważać nad spożyciem owoców. Warto pamiętać, że owoce i warzywa są dobrym źródłem antyoksydantów, które chronią organizm przed powstawaniem wolnych rodników, które jak się przypuszcza, mogą odgrywać pewną rolę w rozwoju choroby Gravesa-Basedowa. 

Pacjenci z tą jednostką chorobową unikać z kolei powinni spożywania produktów ciężkostrawnych i wzdymających oraz długo zalegających w żołądku. Do dozwolonych technik kulinarnych należy gotowanie i pieczenie. Unikać należy smażenia, zwłaszcza na głębokim tłuszczu. Warto pamiętać również o odpowiednim spożyciu płynów, przy czym do napojów zalecanych należy głównie niegazowana woda mineralna (4).

Literatura

1. Hen K, Czarnywojtek A, Florek E, Warmuz-Stangierska I, Ruchała M. Etiologia choroby Gravesa – aktualny stan wiedzy. Przegląd Lekarski. 2012; 69(10): 1132-1134.
2. Gajewski P, Szczeklik A. Interna Szczeklika 2018. Kraków: Wydaw. Medycyna Praktyczna, 2018. 
3. Szczepańska E, Gietka-Czernel M, Jastrzębska H. Trudności w leczeniu choroby Gravesa-Basedowa. Post N Med 2017; XXX(12): 683-688.
4. Tuchendler P, Zdrojewicz Z. Dieta w chorobach tarczycy. Med Rodz. 2017; 20(4): 299-303

O autorze Małgorzata Jamka

dr n. med.

Absolwentka dietetyki na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu. Autorka publikacji naukowych z zakresu dietetyki i żywienia. Aktywna uczestniczka licznych konferencji naukowych, w tym na szczeblu międzynarodowym.

UDOSTĘPNIJ ARTYKUŁ

udostępnij na facebook-u